חידושים בטיפול מניעתי למיגרנה

ראיון עם ד"ר אברהם אשכנזי, מנהל מרפאת כאבי ראש ופנים, המחלקה לנוירולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק

מיגרנה היא מחלה נפוצה של מערכת העצבים המרכזית, בעלת אטיולוגיה גנטית בחלקה. המחלה מתבטאת בכאבי ראש התקפיים אשר מלווים בתסמינים נוספים כדוגמת בחילות, הקאות, רגישות מוגברת לאור, ריחות ומגע. כרבע מהחולים סובלים מתופעה ייחודית נוספת המכונה "אאורה". 

אאורה מקדימה בד"כ את כאב הראש ב-30-60 דקות ומתאפיינת בהפרעות ראייה כדוגמת אורות מנצנצים, טשטוש ראייה וחסרים בשדה הראייה. פעמים רבות החסר בשדה הראייה יתחיל בנקודה מסוימת, יתפשט לכלל שדה הראייה ולאחר מכן יחלוף. לעתים יותר רחוקות תסמיני האאורה מתבטאים בחסרים תחושתיים ומוטוריים ואף בהפרעה בדיבור, אשר יכולים לחקות שבץ.

מיגרנות יכולות להיות מלוות בירידה בריכוז ובתיאבון, עייפות ורגזנות, אומר ד"ר אברהם אשכנזי, מנהל מרפאת המומחים לכאבי ראש ופנים במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. תסמינים אלה יכולים להופיע הן לפני התקף, במהלכו ואף 24-48 שעות לאחר ההתקף. לפיכך, התקף בודד יכול לגרום לפגיעה בתפקוד במשך שלושה-ארבעה ימים. 

לדברי ד"ר אשכנזי, ברוב המוחלט של המטופלים, המיגרנה תופיע בדפוס התקפי אך יש נשים וגברים אשר סובלים מהתקפים ביותר ממחצית מימי חודש נתון או אף כל יום. במקרה כזה המיגרנה מכונה 'מיגרנה כרונית' והיא פוגעת קשות בתפקוד האישי, החברתי והמקצועי של המטופלים הסובלים ממנה.

מהי שכיחות המחלה באוכלוסייה ובאילו גילאים היא שכיחה יותר?

לרוב, מיגרנה תופיע בעשור השני או השלישי לחיים אך לעתים היא עלולה להתפרץ בגיל מאוחר יותר או אף בילדות. הימצאות המחלה היא בכ-10% מאוכלוסיית העולם, ללא הבדלים גאוגרפיים משמעותיים.

לעומת זאת, מין נשי קשור בסיכון גדול פי שלושה לחלות במיגרנה. סיכון מוגבר זה קשור, ככל הנראה, בהורמוני מין נשיים. לראיה, נשים עם מיגרנה סובלות מעלייה בשכיחות ההתקפים בתקופה הסמוכה למחזור החודשי ולעומת זאת, נשים רבות חוות שיפור בתדירות וחומרת ההתקפים במהלך ההיריון, עם חזרה לדפוס ההתקפים הבסיסי לאחר הלידה. בנוסף, לאחר המנופאוזה, נשים רבות חוות שיפור בתסמיני המיגרנה שלהן.

אילו עוד השלכות יש למיגרנה?

על פי מחקרים של ארגון הבריאות העולמי, מיגרנה היא אחד הגורמים החשובים ביותר לנכות באוכלוסייה הכללית. בנוסף, קיים קשר מובהק בין מיגרנה, ובמיוחד הצורה הכרונית של המחלה, לבין הפרעות נפשיות כמו דיכאון וחרדה, עם פגיעה משמעותית באיכות החיים של החולים כתוצאה מכך. 

מהי הפתופיזיולוגיה של התפתחות מיגרנה?

נכון להיום הפתופיזיולוגיה של מיגרנה אינה ברורה לחלוטין, אך היא ככל הנראה קשורה להפעלה של המערכת הטריג'מינווסקולרית. ידוע כי יש יחסי גומלין בין העצב הטריג'מינלי (עצב קרניאלי V) לבין כלי הדם של קרומי המוח. בין היתר, מיגרנה מאופיינת בדלקת לא זיהומית בקרומי המוח אשר מתווכת על ידי סיבי העצב הטריג'מינלי. בתיווך משתתפים גם נוירומודולוטורים רבים ביניהם CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) , סרוטונין, ועוד.

קיימות מספר תיאוריות לגבי האזורים במוח אשר אחראים על התחלת התהליך הדלקתי. סברה אחת גורסת כי התהליך הדלקתי מתחיל בגזע המוח, עובר לאזורים מוחיים גבוהים יותר ובסופו של דבר גורם להפעלת מנגנוני דלקת בעצב הטריג'מינלי וכלי הדם של המוח. הפתופיזיולוגיה של אאורה גם היא מורכבת ויש מספר תיאוריות לגביה.

כיום מקובל לחשוב כי הופעת האאורה קשורה לתהליך המכונה cortical spreading depression. תהליך זה תואר בחיות מעבדה ולמעשה מותנע מגירויים של הקורטקס הגורמים לגל חשמלי מוגבר בתחילה ובהמשך מופחת המתחיל באונה האוקסיפיטלית. הפעילות החשמלית הזו מתפשטת באופן איטי לאזורים פריאטליים ופרונטליים, מה שיכול להסביר את התסמינים הויזואליים בתחילת האאורה (מאחר שהאונה האוקספיטלית אחראית על תפקודי הראייה) ולאחר מכן מופיעים תסמינים סנסוריים ומוטוריים. בנוסף, הגל החשמלי מפעיל סיבים טריג'מינליים בקרומי המוח ומעורר מיגרנה.

חוקרים אחרים סבורים כי האאורה היא לא זו שמתניעה את התהליך המיגרנוטי אלא שתחילת התהליך היא בגזע המוח, אשר גורם להפעלה של גרעינים תת קורטיקליים המעוררים את המערכת הטריג'מינלית והקורטיקלית ובהמשך מתפתח כאב הראש.

כיצד מאבחנים מיגרנה?

אבחנת מיגרנה מתבצעת לפי קריטריונים קליניים של האגודה הבינלאומית לכאבי ראש (ICHD-3). הקריטריונים מבוססים על תדירות ומשך הכאבים כמו גם על תסמינים נלווים.   חשוב לציין כי אין בדיקת מעבדה או הדמיה אשר יכולים לאשש את האבחנה.

לרוב, השימוש בבדיקות הדמיה הוא כדי לשלול סיבות אחרות לכאבי ראש. הדמיות הראש הסטנדרטיות במיגרנה (CT ו-MRI) הן תקינות. עם זאת, בדיקות MRI מיוחדות יכולות לזהות שינויים קלים בנפחים של רקמת המוח בחולים עם מיגרנה כרונית.

מהו הטיפול במיגרנה?

הטיפול במיגרנה מתחלק לשניים. טיפולים בהתקף חריף, וטיפולים מניעתיים שמטרתם למנוע הופעה של התקפים נוספים או להפחית את תדירותם.

אילו טיפולים מניעתיים היו מקובלים עד לאחרונה?

הטיפול במניעת מיגרנה הוא הוליסטי. מיגרנה היא מחלה הממוקמת במוח ולא ניתן להסירה או להיפטר ממנה, אך כן ניתן לעשות שינויים באורח החיים שיפחיתו את עוצמת ההתקפים ותדירותם . אורח החיים הרצוי הוא אורח חיים סדיר, רגוע ובריא. חשוב להקפיד על הרגלי שינה ואכילה סדירים, ורצוי להפחית מתחים וחרדות על ידי מדיטציה, יוגה ופעילות גופנית.

יש מטופלים הסובלים מהתקפים כתוצאה משינוי מזג אוויר, חשיפה לשמש או טריגרים אחרים. לכן, במידת האפשר, רצוי להפחית את החשיפה לגורמים אלה. מטופלים עם מיגרנה ועודף משקל נמצאים בסיכון גבוה יותר להתקדם למיגרנה כרונית לעומת חולי מיגרנה עם משקל תקין, ועל כן לאנשים הסובלים ממשקל עודף או השמנת יתר, רצוי לרדת במשקל.

מה לגבי טיפול תרופתי למיגרנה?

נדבך חשוב נוסף של הטיפול המניעתי הוא הטיפול התרופתי. עד לאחרונה הטיפול התרופתי המניעתי למיגרנה היה באמצעות תרופות שלא פותחו במקור למניעת מיגרנה כדוגמת חוסמי בטא, נוגדי דיכאון טריציקליים, תרופות אנטי-אפילפטיות וחוסמי תעלות סידן. תרופות אלו מובילות להטבה רק אם נוטלים אותן באופן סדיר וקבוע ולאורך זמן והשפעתן אינה מיידית. למרבה הצער, רוב התרופות מאופיינות בתופעות לוואי רבות אשר מקשות על החולים לקחת אותן. כמו כן, הן יעילות רק בחלק מהחולים הנוטלים אותן.

מחקרים בארה"ב הראו ששיעור החולים שהתמידו בלקיחת התרופות ה'קלאסיות' למניעת מיגרנה במשך שנה שלמה היה כ-20% בלבד. הסיבות העיקריות להפסקת טיפול היו תופעות לוואי והיעדר יעילות. תופעות הלוואי כוללות ישנוניות, עייפות, סחרחורת, עלייה במשקל, הפרעות קוגניטיביות, ירידה במשקל ויובש בפה.

טיפול מניעתי נוסף הוא באמצעות הזרקות רעלן הבוטולינום A, המותווה למניעה של מיגרנה כרונית בלבד. יתרונו הגדול של טיפול זה הוא שאינו גורם לתופעות לוואי סיסטמיות אך מנגד הטיפול מצריך הגעה למרפאה והזרקה בנקודות מרובות על פני הפנים, הקרקפת והצוואר.

העדר טיפול מניעתי ספציפי למיגרנה, ויעילות חלקית בלבד של התרופות הקיימות, בנוסף לתופעות לוואי רבות שלהן, היוו צורך מהותי בפיתוח תרופות חדשות וספציפיות למניעת מיגרנה. לדברי ד"ר אשכנזי, בשנתיים האחרונות התרחשה מהפכה אמיתית בטיפול המניעתי במיגרנה.

הטיפולים החדשניים מבוססים על נוגדנים חד שבטיים החוסמים את החלבון CGRP או הקולטן שלו, מסביר ד"ר אשכנזי. חלבון זה הוא מרכיב מרכזי בפתופיזיולוגיה של מיגרנה.  נכון להיום יש שלוש תרופות מקבוצה זו המאושרות לשימוש בארץ.

במחקרים הקליניים אשר בדקו את היעילות והסבילות של תרופות אלה נכללו אלפי אנשים. הם הדגימו כי התרופות יעילות בהפחתת תדירות התקפי המיגרנה, משכם, ועצמתם,  ומובילות לשיפור באיכות החיים, כל זאת עם פרופיל בטיחות וסבילות גבוה ביותר. רוב תופעות הלוואי של התרופות היו תגובות מקומיות באתר ההזרקה. יתרון משמעותי נוסף של נוגדי ה-CGRP הוא במהירות התגובה אליהם. הניסיון הקליני בעולם תומך ביעילות שהוכחה במחקרים הקליניים ובחלק נכבד מהחולים ההשפעה המיטיבה על תסמיני המיגרנה מתבטאת כבר בשבוע הראשון לאחר נטילת התרופה.

כיצד ולמי ניתנות תרופות נוגדות

תרופות הנוגדות CGRP מסוג הנוגדנים החד שבטיים ניתנות בזריקה תת עורית, וניתן ליטול אותן באופן פשוט ובטוח גם בבית. התרופות מאושרות על ידי משרד הבריאות למיגרנה אפיזודית וכרונית אך אינן נמצאות עדיין בסל הבריאות.

נוגדני ה-CGRP מומלצים לשימוש על ידי איגודים הנוירולוגיים רבים וחשובים בעולם, כולל האירופאי, האמריקאי, האנגלי ואחרים. בארץ, מרבית קופות החולים הכניסו את התרופות לשימוש במסגרת הביטוחים המשלימים.

אין באמור לעיל, במידע או בתשובה כדי להוות בדרך כלשהי, ייעוץ רפואי או אחר כלשהו, המלצה או תחליף לטיפול כלשהו או המלצה למוצר או תכשיר כלשהו. אי לכך, יש לקרוא היטב את עלון המידע הנלווה לכל מוצר ולפנות לרופא לצורך קבלת טיפול או ייעוץ רפואי.